住所は2つに分けてご記入ください。マンション名は必ず記入してください。

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※ 「保険薬局指定通知書」の場合は「医療機関コード」を入力してください。
　　（ハイフン・カンマは省略して入力してください。）
※ 「薬局開設許可証」又は「医薬品販売業許可証（卸売一般販売業）」の場合は「許可番号」を入力してください。
※ 該当する書類のコピーを　0120-033-093　までFAXしてください。